Consentement éclairé à la télésanté et à la télédentisterie

Par les présentes, je consens à utiliser la plateforme de télédentisterie de SmileDirectClub afin qu’un dentiste titulaire d’une licence provinciale (c’est-à-dire mon Dentiste traitant) et moi-même puissions avoir recours à la télésanté dans le cadre de mon traitement par aligneurs. Je confirme que je comprends que le terme « télésanté » englobe la pratique de la prestation de soins de santé ou dentaires, le diagnostic, la consultation, le traitement, ainsi que le transfert de renseignements médicaux et dentaires, tant oralement que visuellement, entre moi-même et un professionnel dentaire détenant une licence provinciale qui a engagé SmileDirectClub en vue de fournir certains services d’organisation de soutien dentaire non clinique. Je comprends que mon Dentiste Traitant prescrira un plan de traitement personnalisé puis assurera le suivi de mon traitement à distance.

Je comprends que le consentement est un processus continu et que je peux retirer mon consentement à tout moment en contactant l’équipe de soins aux patients de SmileDirectClub au 800 848-7566 ou à support@smiledirectclub.com pour communiquer avec l’un des SmileExperts ou avec mon Dentiste traitant.

Je consens à ce que SmileDirectClub partage mes renseignements personnels et médicaux avec des tiers, des associés commerciaux ou des entreprises affiliées aux fins de la planification du traitement par aligneurs ou à des fins de fabrication et conformément à toutes les lois applicables. 

Je consens en outre à ce que SmileDirectClub partage mes renseignements personnels et médicaux avec des dentistes et/ou des cliniques dentaires aux fins de services dentaires liés à des traitements sans aligneurs. 

J’accorde par la présente à SmileDirectClub le droit d’utiliser mon prénom et les photos prises à des fins éducatives et/ou de marketing. Je reconnais que ma participation étant volontaire, je ne recevrai aucune compensation financière. J’accepte également que ma participation ne me confère aucun droit de propriété. 

Dans toute la mesure permise par la loi, je dégage SmileDirectClub de toute responsabilité pour toute réclamation de ma part ou d’un tiers en rapport avec ma participation ou l’utilisation du traitement par aligneurs invisibles. Je comprends également que mon traitement n’est pas conditionné à mon accord concernant l’utilisation de mes photographies ou de mon nom et que je peux révoquer cette autorisation à tout moment en envoyant une révocation écrite à SmileDirectClub, qui en informera alors mon Dentiste traitant. 

I hereby confirm that I have expressly chosen the French version of this document. Par les présentes, je confirme avoir expressément choisi la version française de ce document.

Consentement éclairé au plan de traitement prescrit

Le dentiste ou l’orthodontiste titulaire d’une licence responsable de vos soins pendant toute la durée de votre traitement par aligneurs transparents (c’est-à-dire votre « Dentiste traitant ») prescrira un plan de traitement pour répondre à votre principale préoccupation par le biais du système de traitement par aligneurs de SmileDirectClub si vous êtes jugé admissible. Le nom de votre Dentiste traitant, ainsi que les renseignements pour le contacter, vous seront fournis avec votre plan de traitement. Tout au long de votre traitement par aligneurs transparents, votre Dentiste traitant est disponible pour répondre à vos questions sur le traitement orthodontique par aligneurs transparents et sur votre plan de traitement. Il vous suffit de contacter notre équipe d’assistance à la clientèle par courriel, clavardage ou téléphone et nous nous arrangerons pour que votre Dentiste traitant vous contacte. 

Le traitement par aligneurs transparents du SmileDirectClub consiste en une série d’aligneurs en plastique invisibles exempt de BPA qui exercent une pression subtile pour déplacer progressivement vos dents. Les aligneurs invisibles sont faits pour être portés selon un ordre défini prescrit par votre Dentiste traitant. Chaque nouvel aligneur déplacera progressivement les dents. Bien que chaque cas soit unique, le processus prend généralement environ de quatre à huit mois. Pendant le traitement, on pourrait utiliser un système facultatif de blanchiment des dents. 

Bien qu’un traitement orthodontique puisse améliorer votre sourire, vous devez savoir qu’un traitement orthodontique (y compris le traitement avec les aligneurs SmileDirectClub) présente des limites et des risques potentiels. Les avantages, inconvénients et risques liés à l’utilisation d’aligneurs transparents et des produits de blanchiment des dents sont détaillés ci-dessous. 

Si vous souhaitez parler à un dentiste avant de signer ce formulaire de consentement, ou entrer en contact avec l’un de nos SmileExperts, veuillez contacter l’équipe de soins aux patients de SmileDirectClub au 800 848-7566 ou à support@smiledirectclub.com . Vous pouvez également consulter notre Foire aux questions (https://smiledirectclub.ca/faq/), car nous avons peut-être déjà répondu à vos questions ou préoccupations sur notre page Web. 

Le présent consentement éclairé au plan de traitement décrit les risques et les avantages de la thérapie par aligneurs transparents. En cliquant sur « accepter », vous convenez que vous :

• avez lu le présent document de consentement éclairé au plan de traitement dans son intégralité, et ce n’est qu’après avoir lu et signé le présent document de consentement éclairé au plan de traitement que votre admissibilité sera évaluée;
• comprenez que vous n’êtes pas obligé de suivre un traitement par alignements clairs, même si vous êtes jugé admissible pour ce traitement;
• avez eu l’occasion de discuter avec votre Dentiste traitant de toutes les questions que vous vous posez sur le traitement par aligneurs transparents de SmileDirectClub;
• comprenez que lorsque vous recevrez votre plan de traitement tel que prescrit par votre Dentiste traitant, vous recevrez le présent consentement éclairé au plan de traitement, l’examinerez dans son intégralité et poserez toutes les questions supplémentaires que vous pourriez avoir au sujet de la thérapie par aligneurs transparents SmileDirectClub à votre Dentiste traitant à ce moment-là; et
• comprenez que vous avez toujours la possibilité de poser à votre Dentiste traitant SmileDirectClub toutes les questions que vous pourriez avoir sur le traitement par aligneurs transparents à l’avenir. 

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ AU TRAITEMENT ORTHODONTIQUE PAR ALIGNEURS ET AUTRES SOLUTIONS POSSIBLES

Le traitement par aligneurs SmileDirectClub est indiqué pour le traitement de la malocclusion dentaire (p. ex. les problèmes d’alignement et de chevauchement). Cependant, les aligneurs ne sont pas destinés à fournir une correction orthodontique complète, y compris une correction de votre occlusion existante, etc. Vous pouvez demander conseil à votre dentiste local (p ex. votre dentiste habituel) sur les autres possibilités de traitement. 

Veuillez noter que vous et votre Dentiste traitant ne serez peut-être pas en mesure de résoudre tous les volets de votre motif principal de consultation. Cela est dû à des facteurs qui échappent à tout contrôle, y compris les lignes directrices et les paramètres qui doivent être suivis lors du traitement à distance par aligneurs transparents. Si votre Dentiste traitant détermine que votre motif principal de consultation ne peut pas être résolu par la thérapie d’alignement de SmileDirectClub, vous pouvez demander conseil à votre dentiste local (p. ex. votre dentiste habituel) sur les autres plans d’action.

Si, compte tenu de votre motif principal de consultation, votre Dentiste traitant détermine que vous êtes candidat au traitement par aligneurs transparents de SmileDirectClub, et que vous suivez ses instructions, vous obtiendrez le meilleur résultat possible que procure un tel traitement. N’hésitez pas à contacter l’équipe de SmileDirectClub pour les soins aux patients pour discuter de vos préoccupations ou pour communiquer avec votre Dentiste traitant. 

AVANTAGES, RISQUES ET EFFETS SECONDAIRES

Après examen de votre dossier, votre Dentiste traitant a demandé à ce que nous vous fassions part des avantages, risques et effets secondaires suivants :

Avantages des aligneurs

• DISCRET – Les aligneurs sont en plastique transparent, exempt de BPA. Les aligneurs sont minces, légers et presque invisibles une fois installés; beaucoup de gens ne remarqueront même pas que vous les portez.
• HYGIÈNE – Puisqu’ils peuvent être retirés, les aligneurs vous permettent de manger, de vous brosser les dents et de passer la soie dentaire normalement, et le fait de les porter peut améliorer vos habitudes d’hygiène buccale.

Avantages du blanchiment

• DENTS BLANCHES – Le système de blanchiment peut éclaircir la couleur de vos dents en enlevant les taches.

Risques et effets secondaires des aligneurs

• INCONFORT – Votre bouche est sensible de sorte que vous pouvez vous attendre à une période d’ajustement et un léger inconfort lorsque vous bougez les dents. Au début, il est possible que vous ressentiez une irritation des gencives, des joues ou des lèvres lorsque vous portez l’aligneur, jusqu’à ce que ces tissus s’ajustent au contact des gouttières.
• RÉACTION ALLERGIQUE – Il est possible que certains patients deviennent allergiques aux matériaux servant à fabriquer les aligneurs. En cas de réaction, veuillez cesser immédiatement l’utilisation et informer votre principal fournisseur de soins, ainsi que l’équipe de soins aux patients de SmileDirectClub, afin que nous puissions conseiller votre Dentiste traitant.
• EFFETS SECONDAIRES TEMPORAIRES – Vous pouvez éprouver des changements temporaires dans l’élocution ou le flux salivaire lorsque vous portez des aligneurs en raison de la présence des gouttières dans la bouche.
• CARIES, MALADIE PARODONTALE OU DES GENCIVES – Des caries, une maladie parodontale, une récession gingivale, une inflammation des gencives ou des marques permanentes (p. ex.décalcification) peuvent survenir ou s’accélérer lors du port d’aligneurs. Ces réactions sont plus susceptibles de survenir si vous mangez ou buvez beaucoup d’aliments ou de boissons sucrés, si vous ne vous brossez pas les dents et ne passez pas la soie dentaire avant d’insérer les aligneurs, ou si vous ne consultez pas un dentiste pour des examens préventifs au moins tous les six mois. En outre, dans certaines circonstances, une décoloration ou des taches blanches peuvent apparaître; de petites caries peuvent s’agrandir, entraînant une sensibilité et parfois des douleurs ou une dent cassée; une inflammation gingivale peut s’aggraver en causant de la douleur et/ou un saignement. Si les conditions parodontales sous-jacentes persistent sans être contrôlées, elles peuvent devenir plus fréquentes et entraîner une perte de dents. Vous devrez peut-être interrompre le traitement de l’aligneur. Tous ces symptômes vous obligeront à consulter votre dentiste local ( votre dentiste habituel) ou un autre dentiste de votre choix.
• RACCOURCISSEMENT DES RACINES/RÉSORPTION – Les racines de dents de certains patients raccourcissent (résorption) lors du port d’aligneurs. Il n’est pas possible de prédire quels patients l’éprouveront, mais les patients qui ont déjà eu un appareil orthodontique présentent un risque plus élevé. La résorption peut nuire à la santé à long terme des dents. Si une résorption est détectée par votre professionnel dentaire local (p. ex. votre dentiste habituel) au cours d’un traitement orthodontique, il se peut que le traitement doive être interrompu ou que des dents soient perdues. Si une dent temporaire (ou « dent de lait ») est présente, tout mouvement orthodontique accélérerait le processus de résorption dentaire conduisant à la perte de cette dent.
• DOMMAGE AUX NERFS DES DENTS – Le mouvement dentaire peut accélérer les dommages aux nerfs ou leur mort, menant à un traitement de canal, à un autre traitement dentaire ou à la perte de la dent. Il n’est pas possible de prédire quels patients subiront des dommages aux nerfs, mais ceux qui ont déjà subi des blessures aux dents ou qui ont déjà subi une restauration dentaire présentent un risque plus élevé. Si votre dentiste local (p. ex. votre dentiste habituel) détecte des lésions nerveuses avant ou pendant votre traitement par aligneurs, il peut être nécessaire d’interrompre le traitement ou la perte de dents peut survenir.
• DYSFONCTIONNEMENT DE L’ARTICULATION TEMPOROMANDIBULAIRE (ATM) – Pendant le traitement par aligneurs, des problèmes peuvent survenir dans les articulations de la mâchoire, causant des douleurs, des maux de tête ou d’oreilles. Les facteurs suivants peuvent contribuer à ce résultat : traumatisme ou blessure dans le passé, arthrite, antécédents héréditaires, grincement ou serrage des dents et certaines affections médicales. Si vous présentez l’un de ces symptômes, veuillez consulter votre dentiste local (p. ex. votre dentiste habituel).
• DENTS INCLUSES OU SURNUMÉRAIRES – Les dents peuvent être incluses ou coincées sous l’os ou les gencives. Parfois, certains patients naissent avec des dents « en trop » ou surnuméraires. Si vous avez des dents incluses, enclavées ou surnuméraires, les aligneurs ne sont pas la meilleure option.
• SUPRA-ÉRUPTION – Si une dent n’est pas bien recouverte par l’aligneur, elle peut migrer vers l’extérieur (supra-éruption), ce qui entraîne des difficultés de nettoyage, une maladie des gencives, des caries et la perte de dents.
• TRAITEMENT DENTAIRE ANTÉRIEUR – Les aligneurs ne pourront pas déplacer les implants et peuvent ne pas être efficaces sur certaines restaurations dentaires, comme les ponts. De plus, les restaurations dentaires telles que les couronnes, les facettes ou les ponts peuvent nécessiter un remplacement en raison du mouvement des dents.
• DENTIERS PARTIELS OU COMPLETS – Si vous décidez d’aller de l’avant avec le traitement orthodontique par aligneurs transparents en présence d’un dentier partiel ou complet, il se peut que vous deviez remplacer le dentier partiel ou complet après avoir terminé votre traitement, car il peut ne plus convenir en raison de mouvements des dents ou de changements dans l’occlusion. Tout remplacement nécessaire se fera à vos propres frais et ne fera pas partie du traitement orthodontique par aligneurs transparents fourni par votre Dentiste traitant au SmileDirectClub.
• PERÇAGE BUCCAL – Les perçages sont incompatibles avec le traitement par aligneurs et devraient donc être retirés avant de commencer celui-ci. Dans certains cas, leur non-retrait pourrait entraîner des fractures aux aligneurs ou des dents cassées et ainsi forcer l’arrêt du traitement par aligneurs.
• APPAREIL DE RÉTENTION COLLÉ – Les appareils de rétention collés, accessoires ou boutons sont des contre-indications pendant le traitement par aligneurs et doivent être retirés avant le traitement par alignement. Si vous choisissez de suivre un traitement par aligneurs, vous devez d’abord faire retirer vos appareils de rétention collés, accessoires ou boutons afin de créer votre plan de traitement et vous attendre à un traitement de l’arche sur laquelle ceux-ci sont placés au moment de l’imagerie. En outre, il vous incombe de faire enlever ces appareils de rétention collés, accessoires ou boutons par votre dentiste habituel avant de commencer le traitement par aligneurs. Vous êtes également tenu de consulter votre dentiste habituel sur les conséquences potentielles de leur retrait et d’obtenir, à vos frais, tous les soins dentaires nécessaires à leur retrait. En signant le consentement ci-dessous, vous confirmez que vous êtes conscient que les aligneurs invisibles ne peuvent pas déplacer vos dents efficacement avec ces appareils en place et qu’ils doivent être retirés avant de commencer votre traitement par aligneurs de SmileDirectClub.
• AUTRES RISQUES – Le traitement orthodontique et le mouvement des dents entraînent des risques inhérents et potentiels ainsi que des effets secondaires. Dans le cas d’un traitement par aligneurs, ces risques comprennent, sans s’y limiter, de l’inconfort, des enflures, une sensibilité, de l’engourdissement, des muscles endoloris de la mâchoire, une réaction allergique aux matériaux dentaires, ainsi que des conditions imprévues susceptibles de surgir pendant le traitement, ce qui peut nécessiter le prolongement des procédures initiales ou la recommandation d’autres procédures adaptées au patient. De plus, le tissu d’attache entre les dents de devant peut s’enflammer, ce qui arrive couramment lors du traitement par aligneurs. La procédure requise pour traiter cette affection, appelée frénectomie, ne fait pas partie de la prescription du traitement par aligneurs, mais elle est un complément recommandé pour obtenir le meilleur résultat et la stabilité à long terme de votre sourire.
• SÉCURITÉ – Les aligneurs peuvent se briser, être avalés ou inhalés. Vous pouvez également avoir une réaction allergique aux matériaux utilisés dans les aligneurs.
• PROBLÈMES DE SANTÉ D’ORDRE GÉNÉRAL – Les problèmes de santé générale, comme les maladies des os ou du sang et les désordres hormonaux ainsi que plusieurs médicaments sur ordonnance et en vente libre (y compris les bisphosphonates) peuvent nuire au mouvement des dents et influer sur les résultats.
• DURÉE ET RÉSULTATS – La durée totale du port des aligneurs et les résultats obtenus dépendent de nombreux facteurs, comprenant entre autres la gravité de votre cas, la forme de vos dents ou la durée quotidienne du port des aligneurs. Une personne moyenne porte généralement les aligneurs pendant 4 à 8 mois, mais le degré de mouvement des dents que vous obtiendrez est impossible à prévoir et pourrait prendre plus de temps. Si la durée est prolongée au-delà de l’estimation initiale, des frais supplémentaires peuvent être facturés, par exemple pour des empreintes ou des scanographies intra-orales supplémentaires et/ou des aligneurs de raffinage.

Les cas difficiles peuvent nécessiter une réduction interproximale et/ou des extractions avec un appareil dentaire traditionnel pour obtenir des résultats idéaux, ce qui est un service qui dépasse le cadre du traitement par aligneurs de SmileDirectClub. Si vous le souhaitez, votre Dentiste traitant peut vous orienter vers un autre dentiste ou un orthodontiste pour discuter de ces options avec vous, si nécessaire. Veuillez noter que les coûts supplémentaires qui en découlent seront à votre charge. 

• APPAREILS DE RÉTENTION – Les dents pourraient se déplacer à nouveau après que vous cessez de porter les aligneurs. Des appareils de rétention seront nécessaires pour garder vos dents dans leurs nouvelles positions pour toute la vie. Votre appareil de rétention doit être porté à plein temps pendant deux semaines, puis tous les soirs par la suite. Vous pouvez vous attendre à ce qu’un appareil de rétention dure environ un an, mais cela peut varier grandement d’un patient à l’autre.
• AJUSTEMENT DE L’OCCLUSION – Votre occlusion peut changer pendant le traitement et entraîner une gêne temporaire. Votre occlusion peut nécessiter un ajustement après le port des aligneurs.
• TRIANGLES NOIRS – Les dents qui se chevauchent pendant de longues périodes peuvent ne pas avoir de tissu gingival et, lorsque celles-ci seront alignées, un « triangle noir » apparaît sous le contact interproximal.

Risques du blanchiment

• TYPE DE DÉCOLORATION – Le système de blanchiment n’éclaircira pas l’ensemble des dents ou des restaurations dentaires. Les décolorations bleue, grise, multicolore ou rayée peuvent ne pas répondre au blanchiment. Si vous avez une récession des gencives ou une maladie parodontale, la partie des dents près des gencives peut ne pas répondre au blanchiment. De même, les obturations, les caries ou autres dommages ne blanchiront pas. Le tabagisme et la consommation de vin, de café, de thé et de substances tachantes similaires ralentiront également le processus de blanchiment.
• OBTURATIONS DE COULEUR BLANCHE/NATURELLE DES DENTS – Les obturations de couleur blanche ou naturelle des dents ne s’éclairciront pas et peuvent s’amollir après l’utilisation du système de blanchiment. Ces obturations peuvent devoir être remplacées après le blanchiment s’il faut les harmoniser avec les dents de couleur plus légère ou si elles se sont amollies. Veuillez noter que les coûts supplémentaires qui en découlent seront à votre charge.
• SENSIBILITÉ ET IRRITATION – Les gencives peuvent s’irriter avec une utilisation excessive de l’agent de blanchiment, et la gorge peut s’irriter si l’agent de blanchiment est avalé. Une sensibilité dentaire peut survenir lors de la première utilisation. De plus, de l’inconfort ou des dommages aux nerfs qui pourraient être permanents risquent de survenir si l’agent de blanchiment pénètre dans des obturations endommagées ou fissurées.
• RÉVERSIBILITÉ – Les dents blanchies peuvent foncer à nouveau avec le temps. Réduire certains types d’aliments et de boissons réduira la coloration des dents.

DENTS ET GENCIVES SAINES

L’efficacité des aligneurs SmileDirectClub sera maximale si vos dents et vos gencives sont en bonne santé. Il vous incombe de consulter un dentiste dans les six mois précédant le début du traitement par aligneurs de SmileDirectClub pour vérifier que vos dents et gencives sont en bonne santé avant d’utiliser les aligneurs de SmileDirectClub. Il est également de votre responsabilité de maintenir vos soins dentaires et d’avoir des soins dentaires de suivi pendant et après le traitement par aligneurs de SmileDirectClub. 

CONSÉQUENCES DE L’ABSENCE DE TRAITEMENT

Veuillez noter que le traitement par aligneurs SmileDirectClub et les systèmes de blanchiment des dents sont des traitements facultatifs. En tant que tel, il n’y a pas de conséquences évidentes à ne pas suivre le traitement par aligneurs de SmileDirectClub et les traitements par systèmes de blanchiment des dents. Au contraire, les conséquences de l’absence de traitement par aligneurs et les systèmes de blanchiment des dents de SmileDirectClub se limitent au maintien de votre situation dentaire préexistante. 

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Je comprends que le consentement est un processus continu et que je peux retirer mon consentement à tout moment en contactant l’équipe de soins aux patients de SmileDirectClub au 800 848-7566 ou à support@smiledirectclub.com pour communiquer avec l’un de vos SmileExperts ou avec mon Dentiste traitant. 

Je reconnais que ni le Dentiste traitant qui me prescrit mon traitement par aligneurs ni SmileDirectClub ne m’ont donné de garantie ou d’assurance. J’ai lu le présent formulaire et j’ai pleinement compris les avantages et les risques qui y sont mentionnés et qui sont liés à mon utilisation des aligneurs et du système de blanchiment SmileDirectClub. 

J’ai eu l’occasion de discuter et de poser des questions sur le traitement par aligneurs avec un dentiste agréé par la province qui a fait appel à SmileDirectClub pour faciliter mon traitement. Je comprends que ni le Dentiste traitant qui a prescrit mon traitement par aligneurs ni SmileDirectClub ne peuvent garantir un résultat particulier. Je comprends également que mon traitement par aligneurs invisibles ne portera que sur l’alignement de mes dents et ne fournira pas une correction orthodontique complète, y compris une correction de mon occlusion existante. Je comprends que je devrai recourir à un traitement plus complet par l’intermédiaire de mon dentiste local pour une correction orthodontique complète ainsi que pour corriger mon occlusion existante. Je comprends également que je devrai aborder les effets secondaires courants d’un traitement orthodontique, tels que la rectification et la gestion des triangles noirs et les ajustements de l’occlusion, avec mon dentiste local. Étant donné que j’ai choisi de ne pas recourir aux services d’un dentiste local pour mon traitement par aligneurs SmileDirectClub, je comprends et j’accepte que mes dents soient plus droites qu’elles ne le sont actuellement, mais qu’elles ne soient pas entièrement restaurées. 

I hereby confirm that I have expressly chosen the French version of this document. Par les présentes, je confirme avoir expressément choisi la version française de ce document.